5 летние итоги Единой Национальной системы здравоохранения (ЕНСЗ)

Eurasian Journal of Public Health».- 2014. V. 3

С.В.Ким

пациентыПоликлПрошло 5 лет после принятия Концепции Единой национальной системы здравоохранения (ЕНСЗ) Республики Казахстан в 2009 году [1]. Интересно, что это оказался внутренний документ минздрава, Правительство имеет к нему лишь опосредованное отношение в виде упоминания (в двух, как я нашел, постановлениях). Попробуем отбросить излишнее многословие и оценить реализацию первоначальных намерений.

Реализация ЕНСЗ предусматривала решение следующих задач:

1) создание единого плательщика гарантированного объема бесплатной медицинской помощи в рамках стационарной и стационарозамещающей помощи, с оплатой за фактические расходы;

2) внедрение новой модели финансирования гарантированного объема бесплатной медицинской помощи, ориентированной на конечный результат;

3) внедрение современных принципов управления субъектами здравоохранения, развитие электронной информационной системы и отраслевой статистики;

4) проведение аккредитации, развитие системы внутреннего аудита субъектов здравоохранения и независимой экспертизы качества медицинских услуг;

5) совершенствование дифференцированной оплаты труда, ориентированной на конечный результат.

Первая и вторая задачи связаны, поэтому будем их рассматривать вместе. Задачи 3-5 являются требованием времени и поэтому особо не связаны с первыми двумя. По нашему мнению, они были включены для большего обоснования ЕНСЗ. Их можно рассматривать вне контекста ЕНСЗ.

Главным в создании ЕНСЗ было создание единого плательщика и, следовательно, обоснование централизации финансирования на республиканском уровне и изъятие соответствующих фондов из региональных бюджетов в форме отраслевой административной реформы. В следующей таблице приведены декларации и комментарий к ним.

Таблица – Комментарий к некоторым декларациям ЕНСЗ

Цитата Комментарий
Децентрализация системы государственного управления привела к дисбалансу исполнительских и регулирующих функций…, устранению конкуренции Централизация оплаты привела к еще большему устранению конкуренции. По дисбалансу исполнительских и регулирующих функций между центральным и региональными органами здравоохранения следует отметить, что передача финансирования должна повлечь и передачу ответственности с регионов за состояние здоровья на минздрав.
Излишняя концентрация в органах управления функций по закупу лекарственных средств и медицинского оборудования, … и чрезмерная зависимость руководителей государственных организаций здравоохранения от государственных органов создала условия для развития коррупции в отрасли и неэффективной реализации государственной политики. Централизация оплаты привела к еще большей концентрации: созданию единого дистрибьютера – СК «Фармации». Коррупция такими методами не лечится.
Создаваемая система предполагает передачу только 3 % функций из местного уровня на центральный уровень. При этом 97 % функций по охране здоровья граждан сохраняются в ведении местной исполнительной власти. Возможно, что количественно 3% функций передано из местного уровня на центральный уровень, но в денежном выражении это составит десятки процентов. Представьте себе, какой объем финансирования представляют стационары? Не менее половины!
Сеть лечебно-профилактических организаций по общесоматическим заболеваниям в регионах сохраняется в коммунальной собственности местной исполнительной власти, а государство, в лице Министерства, выступает как единый покупатель (плательщик) медицинских услуг. В 2013 году финансирование центральных районных больниц было вновь передано на местный уровень, и покупателями стали региональные управления здравоохранения. Если не стало единого покупателя, означает ли это крах концепции ЕИСЗ?! При этом программы по управлению финансированием не передавались на местный уровень, а обучение кадров по оплате по КЗГ не проводилось. Фактически все вернулось на прежнее сметное финансирование, главным признаком которого является неизменность месячных объемов.
Субъектам здравоохранения будет предоставлена автономность в принятии управленческих решений путем преобразования государственных учреждений — в казенные предприятия, а казенных предприятий в предприятия на праве хозяйственного ведения. Перевод казенных предприятий в предприятия на праве хозяйственного ведения, по нашему мнению, не имел особого смысла по ряду причин:

  1. на первоначальном этапе медработники теряли статус гражданских служащих и вытекающие из этого льготы, в частности, на лечебное пособие;
  2. Финансовые проверки проводились с учетом Постановления Правительства № 1400 в отсутствие утвержденных минздравом процедур проверок. Поэтому процедуры проверок государственных учреждений, казенных предприятий и предприятий на ПХВ не отличались
Стоимость услуги будет определяться на основе медико-экономических протоколов, содержащих исчерпывающий перечень затрат, понесенных на оказание медицинских услуг в однородных случаях и учитывающих исходы лечения. Использование медико-экономических протоколов является не только способом оплаты за фактически понесенные затраты, но и будет стимулировать развитие дифференцированной оплаты труда медицинских работников Стоимость госпитальной помощи была переведена в 2012 году на оплату по клинико-затратным группам, хотя в преамбуле Концепции ЕНСЗ говорилось обратное: «Утвержденная система тарифообразования по клинико-затратным группам (КЗГ) и тарификатору предусматривает оплату за усредненный случай, не учитывает исход лечения, результаты экспертизы контроля качества. Тариф не включает расходы на обновление основных фондов».

 

Следует отметить, что с 2012 года сам минздрав отошел от принципа «деньги следуют за пациентом», установив твердые и равные месячные лимиты финансирования каждой госпитальной медицинской организации. Даже если пациент выберет иную медицинскую организацию, финансирование ее не изменится. Изменилась мотивация, значит, изменилась позиция медицинских организаций по отношению к иногородним. Косвенно это свидетельствует о трудностях «плавающего» финансирования и возврате к сметному, признаком которого является неизменность месячного финансирования вне зависимости от объемов оказания услуг. Если же медицинская организация подаст реестр выше, чем предполагает установленный лимит, то через механизм штрафных санкций  объем финансирования все равно будет приведен к утвержденному лимиту. Это знают все руководители, но ментальность такова, что все молчат и принимают новое положение дел как нормальное.

Особого рассмотрения заслуживает дифференцированная оплата труда медицинских работников, ориентированная на конечный результат. Ее просто нет. Концептуально оплата заменена на доплату [2], а выплаты происходят в лучшем случае в виде квартальных премий и за счет экономии, которая создается путем массового перевода всех сотрудников на ставку и высвобождения вакантных ставок. Возможности диффоплаты за счет увеличенной производительности отсутствуют. Кстати сказать, это, пожалуй, единственное поручение Президента РК, данное еще в 2006 году, которое можно считать невыполненным: «должны быть осуществлены новые подходы к оплате труда медицинских работников в зависимости от конечного результата труда, с учетом его качества, объема и сложности оказываемой медицинской помощи, а также уровня квалификации».

Таким образом, можно считать, что ожидаемые результаты в виде конкурентной среды между медицинскими организациями с внедрением принципа свободного выбора пациентом врача и медицинской организации, дифференцированной оплаты труда и проч. не достигнуты.

2-й этап ЕНСЗ планируется с 2016 по 2020 годы – установление баланса солидарной ответственности государства, работодателя и гражданина за индивидуальное и общественное здоровье. Идея использования в качестве основного источника средств накопительных медицинских счетов, когда для населения будут определены некие минимальные размеры отчислений, по нашему мнению, преждевременна. Этот планируемый с 2016 года этап следует пересмотреть.

Литература

  1. Концепция создания Единой национальной системы здравоохранения Республики Казахстан (МЗ РК, 2009) или здесь
  2. Приказ и.о. МЗ РК от 10 ноября 2009 года № 689 «О некоторых вопросах отраслевой системы поощрения и об утверждении Правила оплаты труда медицинских работников в зависимости от объема, качества оказываемой медицинской помощи и отраслевой системы поощрения»

Постоянный адрес статьи: http://zdravconsult.ru/5-years-ensz/

видео

Beautyholics1web

 Видеокурсы, книги, инструменты
 РекламаРотатор
Свежие записи
Общественное здоровье Казахстана "ЗдравКонсалтинг" © 2017 ·   Войти   · Тема сайта и техподдержка от GoodwinPress Наверх
Яндекс.Метрика